1. 非计划性拔管的原因分析及整改措施是什么
非计划性拔管指未经医务人员同意，患者将管道拔除或脱出。原因是固定的不正确或者固定不牢固，患者出汗或有分泌物，导致胶布因潮湿而脱落，医护人员没有及时发现固定胶布引起管道脱落。医护人员操作不当，搬运患者方法不对，也会导致管道脱落。
未经医护人员同意，患者或陪同人员意外将管道拔出，这样会对患者造成二次伤害，延长住院时间，增加住院费用，引起医患纠纷。
非计划性拔管整改措施
医护人员要及时和患者沟通，消除患者紧张，恐惧的心理情绪，增加安全感。规范护士操作，在搬动患者翻身时，一定要和患者沟通好，再进行其他护理。提高护士对非计划拔管造成高危险因素的认识，减少意外发生。对一些躁动或意识不清的患者，我们需要镇静治疗，减轻患者的不适，恐惧感，缓解焦虑。
2. 护士长怎么看待非计划行脱管
非计划性脱管包括两方面:一是患者自行拔管,二是由于各种原因导致管道脱落。
非计划性脱管一方面增加患者痛苦,影响手术愈合严重者甚至危及生命,
另一方面给治疗和护理带来很大的影响,增加了工作量。
3. ICU 机械通气意外拔管患者高危因素分析及处理
ICU 机械通气意外拔管患者高危因素分析及处理
患者发生意外拔管，轻者增加其痛苦及医疗费用，重者会导致死亡，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加了感染、出血机会。按照ICU护士分层次培训的要求使培训工作制度化、科学性、正规性、系统化，使每位护士从入科时就掌握风险评估技巧、吸痰技巧、导管固定、气管插管患者口腔护理等。
摘要目的： 分析我院综合ICU机械通气患者意外拔管、脱管的高危因素并提出有效的预防及处理措施。方法：2012年3月~2013年3月在我院接受机械通气治疗的126例患者，记录发生意外拔管的次数、当时机械通气的方式和拔管可能原因及高危因素。结果：本组共8例患者发生意外拔管，其中有7例发生自行拔管，1例因气囊充气不足，护士辅助患者翻身时脱出。意外拔管后5例需重新插管，3例成功撤离人工气道。结论：对机械通气患者高度重视，护理人员需对意外拔管、脱管高危因素进行及时评估和处理、正确有效的固定、充分的沟通、适度镇静和镇痛、保护性肢体约束、医护人员规范操作是防止意外拔管有效防护措施。
关键词 重症监护室;机械通气;意外拔管;高危因素;对策
意外拔管是指未经医护人员的同意或不符合拔管指征而自行拔管，为重症监护室常见问题之一，发生率高达10.8%[1]，已引起临床医护人员的重视。医护人员只有充分认识其发生的原因及危害性，并采取行之有效的预防措施，才能最大限度地预防意外拔管的发生，提高机械通气患者的抢救成功率。现将我院机械通气患者发生意外拔管的情况进行回顾性分析，并报道如下。
1临床资料
2012年3月~2013年3月我院ICU 126例经口气管插管的人工气道患者中，有8例发生意外拔管，发生率6.35%。男6例，女2例。年龄20~78岁。其中7例自行拔管，1例因气囊充气不足翻身时脱出。意外拔管后5例均立即重新建立人工气道，3例脱机成功撤离人工气道。由于发现和处理及时，并经严密的病情观察，无1例死亡。
2意外拔管相关因素分析
2.1与患者相关的因素
2.1.1ICU大多数是意识障碍的重症患者，常伴有不同程度的烦躁不安，特别是老年患者由于对管道的意识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的'适应性差，对不适的敏感性高，在醒睡交替期间出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，易产生一过性意识混乱而发生不稳定行为[2]。
2.1.2文化层次较低的特别是有自杀行为的重症患者，由于某种原因对生活绝望，自我求生意识弱，致使患者在心理上对治疗感到绝望，加之文化层次较低，容易出现沟通交流及语言理解的障碍，对生活感到绝望而自行拔管。本组意外拔管中有2例是自服有机磷农药中毒的老年患者。
2.1.3ICU综合征的患者主要表现为谵妄，患者由于封闭的环境，日夜颠倒没有时间概念，仪器设备声、报警声、说话走路声，限制家属的探视等会使患者出现烦躁不安、言语错乱、幻听、幻视，感觉人在空中漂浮，对医护人员产生敌意，不配合治疗，导致对其约束欠佳时发生意外拔管。
2.2与医护人员相关的因素
2.2.1缺乏有效充分的沟通气管插管的患者无法进行语言交流，面对陌生的护理人员，亲人又无法陪伴在身边，其需求得不到满足。当护理人员因其他治疗不在床旁时，患者表现出急躁的神情，不断扭动身体，甚至吐管、拔管以引起医护人员的注意而导致意外事件的发生。
2.2.2缺乏有效的镇静镇痛及对镇静镇痛效果的评估不及时医护人员往往低估患者的疼痛，且在镇静治疗过程中医师顾虑较多，考虑到年龄、药物的代谢及意识的评估方面，可能会出现镇静效果不佳的情况。本组2例患者是医师为了评估患者的拔管指征，试停镇静镇痛药物，期间护士因忙于其他治疗，不在患者身边，导致患者在意识朦胧的状态发生意外拔管。
2.2.3缺乏有效的约束对于清醒且烦躁的患者，尽管双手已约束，但仍能抬起头部、胸部而发生意外拔管。本组2例患者通过抬起上身靠近约束的手部拔除气管插管。
2.2.4缺乏有效的固定长期带管患者面部的油渍、汗渍可使胶布黏性减弱，患者剧烈的咳嗽、吸痰过程中易发生脱管的危险。
2.2.5护士的知识、经验不足，操作不规范[3]年轻护士经验不足，在操作中对管道的保护未引起足够的重视。本组1例因气囊漏气，护士未及时发现导致翻身时管道拔出;另1例患者是护士解开约束带翻身叩背时，患者瞬间将导管拔出。
2.3与时间相关因素本组有2例患者发生拔管的时间为1∶00~2∶00 1例，5∶00~6∶00 1例。此时护士是处于最疲乏、困倦的时段，而患者相对兴奋，临交班前护士注意力有所转移，对患者的注意及观察都有所松懈。
3对策
3.1紧急处理当发生意外拔管时，1名护士立即通知医师，另1名护士应立即给予面罩吸氧或是鼻导管吸氧，并对患者的皮肤颜色以及血氧饱和度进行监测，以避免因低氧造成一系列并发症的发生;立即吸痰，保持呼吸道的通畅，推急救车至床边，做好重新气管插管及抢救准备。
3.2分析患者，感受情感体验及时给予心理护理护士接班时要及时评估患者意识状态、配合程度、性格特征，对意识清醒患者通过点头、写字、体语等进行交流，护士可使用辅助工具[4]，如图片、画板和手势与患者交流情感及需求，鼓励家属在探视时间多安抚患者，使患者主动配合。医护人员及时向患者解释病情并交代相关注意事项，帮助患者树立战胜疾病的信心及勇气，不要在患者面前
谈论经济方面的问题和表现出不耐烦情绪，使患者以最佳的精神状态接受治疗。
3.3有效充分的镇静、镇痛手术后患者通常切口疼痛，应积极予以止痛，镇痛是镇静的基础，及时准确的评估Ramsay评分，对于烦躁不配合的患者遵医嘱使用镇静剂(一般联合使用苯二氮卓类或丙泊酚)静脉微泵注射，以减轻疼痛不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。在试停镇静镇痛药物评估拔管指征时尽量选择日间，此时医护人员相对较多，医师护士应守护在床前，对患者的意识状态进
行及时准确评估，对符合拔管指征的及早拔管，避免不必要的延迟拔管。
3.4正确有效地使用肢体约束，优化约束流程，规范约束管理除昏迷患者外，其他患者均在机械通气开始就予以保护性约束，首先向清醒的患者及家属说明约束肢体的目的是为了防止患者不经意或不小心拔管，需医师下肢体约束医嘱，家属签署肢体约束知情同意书，得到家属的理解及配合，防止家属探视时私自解除约束带，保证了人工通气时的安全。我科在使用约束带的基础上配合使用分指约束手套(分指约束手套手背采用网格透气棉布，掌心侧为双层厚棉布，中间放置衬垫，手套分左右手，拇指与四指分开，五指前端是拉链设计，方便护士随时打开观察)，使用约束手套时即使在约束带固定欠佳的情况下，由于患者手掌无法握成拳，仍可避免意外拔管的危险。约束固定时要注意观察肢体末梢血液循环，注意约束肢体的功能位。
3.5对气管插管进行妥善的固定由于胶布固定后易潮湿、浸渍，我科使用一次性气管插管固定器，在固定器的醒目位置用记号笔标上气管插管的深度，班班交接，如有脱出能及时发现处理。固定器与面部皮肤处垫上纱布，防止患者不配合时磨破皮肤。
3.6进行业务培训，规范护理操作，提高预见式的护理意识加强意外拔管的认知及相关护理对策的学习及授课，加强护理安全质量管理，让护士从思想上重视意外拔管的严重性[5]，按照ICU护士分层次培训的要求使培训工作制度化、科学性、正规性、系统化，使每位护士从入科时就掌握风险评估技巧、吸痰技巧、导管固定、气管插管患者口腔护理等，防止意外拔管的发生，人工气道管理应作为ICU护士从业资格的考核项目，以保证患
者的生命安全，提高危重患者的护理质量。
3.7合理安排排班针对意外拔管的高危人群及时段，护士长合理实施弹性排班，新老护士搭配。有人工气道的高危患者时应尽量安排有经验的老护士看管，患者不能离开医护人员视线范围内。危重患者多时，适当加派护士值班及二线备班，以保证护理工作的质量和患者的安全。建立温馨提示本，提醒当班护士多巡视，细心观察，对患者的病情要全面了解。
4结论
患者发生意外拔管，轻者增加其痛苦及医疗费用，重者会导致死亡，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加了感染、出血机会。医护人员应通过牢固固定气管插管，合理约束、加强气道护理、有效的镇静镇痛，以及积极主动的沟通等一系列护理干预措施，使患者的舒适感得以提高，能安静配合治疗，降低气管插管意外拔管率，保障患者的生命安全，从而提高护理质量。
参考文献
[1]黄烨平.ICU机械通气患者意外拔管的原因分析及对策[J].浙江中医药大学学报，2012，36(6)：725-726.
[2]吴颖，尹灿丽.EICU气管插管患者非计划拔管的原因分析及护理对策[J].现代医药卫生，2011，27(7)：1083-1084.
[3]朱胜春，金钰梅.住院患者意外拔管临床特征分析及对策[J].中华护理杂志，2009，44(3)：256-258.
[4]杜桂茹.气管插管患者意外拔管原因分析及对策[J].吉林医学，2008，29(10)：828-829.
[5]吴莉，张玲.ICU意外拔管的原因分析及对策护理[J].内蒙古中医药，2013，32(36)：156-157.
;4. 意外拔管的原因分析及预防
意外拔管原因：
1、躁动和意识障碍
2、不配合治疗和护理
3、疼痛、不适
4、无法与医务人员有效沟通
5、护士观察不到位
6、医护操作不当
7、导管因素材质不好等
8、镇静或约束不当
预防：
1、加强宣教
2、规范护理操作
3、选择合适的管道，并选择合适的固定方法
4、使用镇静或约束手套、约束带等、
5. 非计划性拔管的应急预案及处理流程
法律分析：1、对于清醒病人，及时对其做好心理护理，取得配合，防止意外拔管；
2、对于躁动病人，应当给予适当约束，必要时应用镇静剂；
3、使用优质固定带，妥善固定气管插管套管，固定带松紧适宜，打死结，伸入一小指为宜；
4、医护人员需定时检查气囊；
5、置管后应测量气管插管外露长度并对相关事宜进行交接；
6、呼吸机显示高气道压报警时应立即查明原因及时处理；
7、床旁备易呼吸气囊全套、吸痰设备、喉镜及气管插管。
法律依据：《中华人民共和国民法典》 第一千二百一十九条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
6. 护理不良事件的定义及分类是什么
不良事件定义指在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或在任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的因素和事件。
临床护理常见不良事件分类：
1、用药事件：给药错误、医嘱漏执行、在缺少医嘱的情况下给药、不做皮试给药、执行已停止的医嘱、违反药物配伍禁忌等、药品保存不当或丢失，其他。
2、压疮：院内获得压力性损伤 。
3、跌倒、坠床：院内跌倒、坠床 。
4、非计划性拔管：气管插管、胃管、鼻肠营养管、导尿管、深静脉置管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管、各种造瘘管、血液透析或滤过管道、胆道引流管、动脉管道、其他。
5、标本类：标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本采集后未送检、标本条码贴错、标本遗失、打碎、标本撒漏、实验室检查项目漏检，标本种类错误、送检部门错误、选择试管错误、其他。
6、输液、输血类：输血对象错误、输血(剂型、剂量、种类)错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液、输血不良反应、药物外渗、渗出、静脉炎（二级及以上）、静脉管路堵塞、破损、断裂、异位、其他 。
7、意外事件：烧（烫）伤，约束意外，自残，自杀，走失，咬破体温表，误吸/窒息，职业暴露（针刺伤、锐器伤），无菌物品、器械未达到无菌标准，医疗器械、仪器故障，输液泵/微量泵操作不当，护理文件丢失，管路错连接，其他 。
8、手术事件类：体内遗留手术物品/器械、手术物品、器械清点错误、电（刀）灼伤、术前准备不充分致延迟手术、其他。
9、沟通类：护患沟通不良致投诉、身体攻击、其他。
不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。
4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6、严重院内感染。
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
7. 非计划性拔管工作前提条件
加强沟通，做好心理护理，关注情感体验，有效的插管固定，注意气囊情况，合理使用镇静剂，规范护理操作程序加强巡视，加强业务学习提高护理质量，适时拔管撤机，避免不必要的拔管延迟。
非计划性拔管是ICU中常见的问题之一。非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管。
ICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管非计划性拔管事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，非计划性拔管还将带来医患纠纷的隐患。