⑴ 病歷篡改司法鑒定能鑒定嗎還有什麼鑒定能鑒定病歷的真偽性，客觀性，是不是篡改的。
病歷的篡改，走司法程序，用科技的偵測當然是可以鑒定的。篡改與偽造是兩碼事，偽造是無中生有，憑空捏造。而篡改則是在原來的基礎上進行歪曲和修改，痕跡當然也就做不到天依無縫。
⑵ 因病歷記錄缺陷引起的醫療糾紛有哪些
《侵權責任法》第58條規定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
除了醫務人員故意修改、匿藏病歷的，還有其它書寫缺陷導致的糾紛：
知情同意書，尤其是手術知情同意書未讓家屬簽字，侵犯知情同意權。
重大病情變化未及時書面告知，侵犯知情權。
醫療行為記錄的各種錯誤。如對一個醫療行為用多個名稱記錄、對個別醫療行為未予記錄、病歷記錄與實際醫療行為情況不符、病歷中有相互矛盾的內容、檢查結果沒有相應的報告單、化驗單對應等。這些問題有的可能僅僅是筆誤，有的則確實會對鑒定和確認案件事實產生實質影響，而不管屬於那種情況，都會或多或少使患者和家屬對醫護行為產生質疑和不信任。
病例保管和整理的錯誤。比如在病歷中夾雜其他患者的病歷、病歷內容缺少《病歷書寫基本規范（試行）》所確定的項目等。雖然醫療機構一般解釋為病歷在裝訂過程中存在遺漏，而患方則認為醫療機構在故意隱藏有問題的病歷。
診斷結果錯誤。醫療機構對病情的判斷出現錯誤是病歷錯誤中的實質性問題。
病歷塗改錯誤。《病歷書寫基本規范（試行）》對病例的塗改做了細致的規定，「書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡」。但在審判實踐中不符合規范要求的情況仍比較常見。
病歷製作人員的資質問題。《病歷書寫基本規范（試行）》規定，實習醫務人員、適用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫護人員審閱、修改並簽名。而在實踐中確能見到上述兩類人員所書寫的病歷，未經審閱變直接成為病歷的情況。由於這種做法有悖於《中華人民共和國執業醫師法》第十四條的規定，往往成為患者最重要的質疑對象。
病歷上的簽名問題。包括患方的簽名和醫護人員的簽名兩類異議。關於醫護人員的簽名，有的患者提出簽名非其本人所簽，有的則對機打簽名提出異議。
醫囑問題。
其它問題。
⑶ 病歷日期不對影響報銷怎麼辦
法律分析：根據醫保報銷的相關規定，發票、費用明細清單、病案材料的時間必須一致。如果因醫院原因導致病歷時間錯誤，可由醫院出具情況說明並加蓋公章作為報銷的補充材料。建議攜帶相關證明材料到醫保經辦機構前台咨詢，並以前台答復為准。
法律依據：《中華人民共和國社會保險法》
第二十八條 符合基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、葯品經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。
⑷ 醫生少開病歷時間,衛健委會怎麼處罰
摘要 別以為不寫病歷是小事，罰款可不少！ 有些醫生認為擁有先進「電子病歷」，所以懶得寫病歷，但近日很多報道，很多沒寫病例的醫生竟然收到了處罰，那麼醫生不寫病歷如何處罰？下面由法律快車小編為您整理相關信息，希望對大家有所幫助。
⑸ 住院病歷出錯是否可修改
沒出院之前可以修改。
對於門診病歷書寫錯誤修改的，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。也不要將門診病歷撕掉重寫。
對於使用門診電子病歷的醫院，一旦患者就診結束，即認定病歷歸檔，不建議再進行任何形式的修改。
住院運行病歷
對於運行病歷中的患者姓名、性別、年齡、住址、身份證號等個人基本信息錯誤，管床醫生或上級醫生可在發現後及時依照《病歷書寫基本規范》進行修改。
對於涉及診斷有誤或遺漏的問題應在病程記錄中加以記錄，並在入院記錄中記錄修正診斷和補充診斷，而不應直接修改入院診斷。
對於病歷中涉及查體、治療措施、手術記錄等內容出現記錄錯誤的，建議由上級醫師審核修改並簽名。電子病歷修改使用上級醫師工號進行修改，盡量避免管床醫生直接自行修改。
對於談話記錄、知情同意書等出現錯誤需要修改的，如果在手術或治療之前發現，需立即重新書寫談話記錄、知情同意書並由患者或家屬重新簽字，如在手術或治療之後發現，不建議進行修改。切忌自行在患者或家屬已簽過字的談話記錄、知情同意書上增減、刪改內容。
⑹ 什麼樣的病情記錄是規范的什麼樣的又是不規范的呢
規范要求如下，不符合要求的，都是不規范的。
（一）病歷書寫的基本規則和要求
病歷是醫務人員在醫療護理工作過程中的全面記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療文書的行為。病歷書寫內容包括醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料。一份完整的病歷記錄是對患者進行診斷、治療和護理的科學依據。病歷既能客觀反映醫院管理水平和醫療質量，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫務人員醫德、評價醫療服務質量的主要依據。病歷是具有法律效力的醫療文件，是解決醫療糾紛、醫療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫療保險的理賠證據。因此，為提高病歷質量，醫護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，客觀、真實、准確、及時、完整、嚴肅認真地書寫病歷。
病歷書寫應遵循以下基本規則和要求：
1．病歷書寫時應當使用藍黑墨水或碳素墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍色或黑色的圓珠筆。
2．病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術名稱應加引號。
3．病歷中各項記錄必須按規定格式認真書寫，要求內容客觀、真實、准確、及時、完整，重點突出，層次分明；表述准確，語句簡練、通順；標點正確；字跡清楚，字不出格、跨行；不得刪畫和貼補。書寫過程中出現錯字、錯句時，應當用雙橫線畫在錯字、錯句上，不得採用刮、粘、塗、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。
4．實習醫務人員、試用期醫務人員、進修醫生書寫的病歷，應當經過在本院合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名；審查、修改應保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用藍黑墨水或碳素墨水，並在簽名右下角註明修改時間；修改病歷應在72小時內完成。
5．門診病歷即時書寫，急診病歷可在接診的同時或處置完成後及時書寫。入院志應於患者入院後24小時內完成。首次病程記錄在8小時內完成。
6． 因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並註明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態和搶救過程，以及向患者及其親屬告知的重要事項等有關資料。
7． 病歷各項記錄必須有完整日期，按「年、月、日」順序填寫（如2004.11.27），急診、搶救等記錄應註明至「時、分」，，記錄時間一律按24小時時制記錄如中午12 時記為12：00，午夜12 時記為24：00，中午12點30分記為：13：30，夜間12 點30分記為0：30。
8．病歷記錄應按規定的內容書寫，各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清晰易認。上級醫師審核簽名應在署名醫師的左側，以斜線（/）相隔，並在簽名的右下角註明修改時間。
9．病歷書寫應規范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為准，不得自行杜撰。杜絕錯別字。
10．疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫原則上應符合,ICD-10 和ICD-9-CM-3的規范要求。編碼必須符合規范要求。
11．各種表格欄內必須認真填寫，無內容者畫「 /」。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（患者姓名、科別、病區、床號、住院號等）及頁碼。
12．凡葯物過敏者，應在病歷中用紅筆註明過敏葯物的名稱。
13．各種檢查報告單應分門別類按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。 14．對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證）。
患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。代簽字者應註明與患者的關系。
15．因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書，並及時記錄。代簽字者應註明與患者的關系。
（二） 門（急）診病歷書寫格式與內容 1、門（急）診病歷格式與內容
門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、檢驗報告、醫學影像等輔助檢查資料等，是反映門（急）診患者病情及醫務人員診療活動的重要資料。
（1）門（急）診病歷書寫的基本原則和要求
1．門（急）診病歷首頁內容應包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目，應認真逐項填寫完整。
2．兒科患者、意識障礙患者、創傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關系。必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。
3．急診患者就診時，應及時記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、救治措施與搶救經過，對急診搶救無效死亡者，要記錄參與搶救人員姓名、職稱和職務，記錄死亡時間、死亡原因、死亡診斷。對急診收入觀察室的患者，應書寫觀察病歷。
4．診斷不明的急危重患者應及時安排會診，一般患者$ 次診斷不明應提出會診。 5．門（急）診病歷可用藍黑墨水筆或圓珠筆書寫，字跡應清晰易認。
6．非執業醫師書寫的門（急）診病歷必須經過具有執業資格的上級醫師修改、認可並簽名。
（2）門（急）診初診病歷
1．就診時間和科別：每次患者就診時應填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。急、危、重症患者應註明就診時間（年、月、日、時、分），時間按24小時制計錄。
2．主訴：患者本次就診的主要症狀（體征）及其持續時間。
3．病史：現病史要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要症狀、伴隨症狀、鑒別診斷內容、他院診治情況及療效），簡述與本病有關的過去史、個人史及家族史等。
4．體檢：包括一般情況和重要臟器的檢查，重點記錄陽性體征及有助於鑒別診斷的陰性體征。
5．實驗室及其他輔助檢查或會診記錄。
6．診斷：不能使用「可疑」、「可能」、「待查」、「待排」等字樣。如暫不能明確，可在病名後加「？」。
7．處理意見，應包括以下內容：
（1）治療方法，應分行記錄。葯品應記錄葯名、劑量、用法；需做過敏試驗者應註明。 （2）進一步檢查措施或注意事項。 8．診治醫師應簽全名於右下方，需上級醫師審核簽名者應在署名醫師左側畫斜線相隔。 （3）門（急）診復診病歷
1．病史：主要記錄上次診治後的病情變化和治療反應。與前次症狀、體征相同者可用「病史同前」來表述。
2．體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新出現的陽性體征。
3．需補充的實驗室及其他輔助檢查項目。
4．診斷、處理措施要求與初診要求相同。 （4）門（急）診留院觀察患者病歷
對一時還不能離開醫院但又因為各種原因不能住院的患者可暫時留在醫院觀察室觀察，並在門（急）診病歷上寫清楚應處理和觀察的內容，必要時還應口頭交班。在觀察期間，如果患者病情出現變化或醫師進行了新的診療操作，值班醫師均應詳細記錄於門（急）診病歷上。當患者結束觀察離開醫院時應在門（急）診病歷上寫清楚院外治療方法和建議。
門診輸液患者如出現輸液反應、葯物過敏或病情變化，經治醫師或值班醫師應及時做出處理並詳細記錄於門診病歷上。
（三）住院病歷格式與內容
住院病歷內容包括住院病案首頁、入院病歷、入院記錄、體溫單、醫囑單、病程記錄（含搶救記錄）、化驗單、醫學影像等輔助檢查資料，以及特殊檢查（治療）同意書、病例討論記錄、會診記錄、麻醉記錄、手術和麻醉同意書、手術及手術護理記錄、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）等。
住院病歷書寫形式分為完整病歷、入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時入出院記錄、24 小時內入院死亡記錄。除完整病歷可由實習醫師或試用期住院醫師書寫，具有執業資格的值班醫師修改簽名外，其他形式的住院病歷均由具有執業資格的值班醫師（或床位醫師）書寫。入院病歷、入院記錄（包括再次或多次入院記錄）應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
1、完整病歷
完整病歷是病人入院後最原始同時也是最詳細的記錄，可由實習醫師或試用期住院醫師書寫並經上級醫師修改、簽名，其格式和內容如下：
（一）一般項目
一般項目包括病人的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、民族、工作單位及住址、入院日期、病史可靠程度，兒科要增寫家長姓名。
以上各項均需准確記錄。姓名中的字不能用同音字代替；年齡按實際年齡寫明，不得用「成」或「兒」代替； 1周歲以內月計， 1月以內以日計。
（二）主訴
主訴是指病人感到最痛苦、最明顯的一個或幾個主要症狀（或體征及其持續的時間、性質，或程度、部位等），簡單來說就是「臨床表現"時間」，也是病人這次入院就診的主要原因。記錄主訴的要求：
1、主訴具有畫龍點睛的效果，病人通過准確的主訴描述，常可使醫師初步了解病人患的是哪一系統或哪一性質的疾病，從而確定對某種疾病的診斷思路。因此，書寫主訴必須規范准、簡明扼要，具有高度的概括性和顯著的意向性，選擇最能反映疾病本質、具有代表性的臨床表現作為主訴，切忌隨便使用一些無實際意義的、不能說明問題的症狀或體征。
2、主訴是整個疾病的綱領，必須與現病史、體檢、初步診斷緊密呼應，根據主訴能產生第一診斷。
3、主訴是由最精闢的文字構成，應用一兩句話概括出來，一般不超過20個字為宜；如果主訴多於一項時，應按發生時間的先後順序分別列出。
4、一般不宜用診斷名稱或檢驗結果作為主訴內容，但確無症狀者例外；或病人現在所患疾病確實與過去已確診的疾病密切相關。
5、主訴時間一律用阿拉伯數字書寫，如「劇烈腹痛4小時」、「反復低熱、咳嗽4個月，咯血3天」、「活動後心慌1年，下肢水腫2個月」等。
⑺ 醫院在病歷上虛構患者病史應承擔什麼責任
摘要 1、承擔相應的民事責任。
⑻ 醫學證明的時間和病歷檔案的時間不符、醫學證明打錯出生日期了、可以改嗎我是唐山的！
只要分娩記錄沒問題，回去直接找醫生改就是了。
仔細一看，這不還是你嘛，你怎麼又問啦，都說了多少遍了直接去醫院改就是了，你這跑來問兩遍的功夫都夠你改完了。
⑼ 門診病歷發現病因時間和住院描述發病時間不一致有影響報銷嗎
有影響的。門診病歷的記錄，是向醫保中心報銷的重要憑證之一。如果出現錯誤，會影響報銷，要及時向醫生指出，要求糾正。
⑽ 病歷時間寫錯了可以改嗎
法律分析：病歷時間寫錯了可以改，可經主管醫生自己修改。除此之外，醫生沒有權利擅自改動。特別是急診病人，疑難病和手術患者的病歷檔案，一定要保持原始情況，以備以後查閱使用，以及繼續治療或轉院時查證。特別是有可能發生醫患矛盾糾紛的材料，更需保持原件。相關法律還規定修改錯字應當用雙線畫在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。可見，修改病歷是被允許的。
法律依據：《病歷書寫基本規范》
第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。