⑴ 出院記錄包括哪些
出院記錄，是患者住院診療經過的小結，便於以後復診時參考。也叫出院小結。
首先是醫院名稱...、患者姓名、科別、床號、住院號，再是如下：
1、入院、出院日期，住院天數。
2、入院時病情摘要及入院診斷。住院期間的病情變化及診療經過。
3、出院時情況，包括出院時存在的症狀、體征、疾病的恢復程度、後遺症等。
4、出院診斷。
5、出院醫囑：包括注意事項和建議，帶回葯物名稱、數量、劑量、用法。
6、出院記錄在出院後24小時內完成；寫在門診病歷上的住院經過亦可參考以上要求，但需更加簡明扼要，並記錄各種主要號碼，如住院號、CT、MRI、X線號等。
(1)出院的病程記錄時間怎樣寫擴展閱讀
門診病歷
1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、葯物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。
2、初診病人病歷中應含「五有一簽名 」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：
①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ；
②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。
③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診」等字樣。
④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
3、復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。
4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。
5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名 .
6、被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
7、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。
8、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。
9、法定傳染病應註明疫情報告情況。
參考資料來源：網路-病歷
參考資料來源：網路-出院記錄
⑵ 首次病程記錄包括哪些內容如何書寫
首次病程記錄指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性症狀和體征等。
2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析。
3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(2)出院的病程記錄時間怎樣寫擴展閱讀
日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。
對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
⑶ 正規的病歷該怎樣寫
病歷書寫基本規范
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。
第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。
第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。
第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
第十條 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章門(急)診病歷書寫要求及內容
第十一條 門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、葯物
過敏史等項目。
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽
名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。
第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章住院病歷書寫要求及內容
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
第十七條住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；
2 病歷書寫基本規范
小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
第十八條 入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、葯物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。
(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要症狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十三條 病程記錄的要求及內容。
(一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常 病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
3 病歷書寫基本規范
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時
內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄
應當有會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會 診醫師簽名等。
(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。
(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前准備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等o
(十二)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用葯、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用葯及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十四)手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對。巡迴護士和手術器械護士簽名等。
4 病歷書寫基本規范
(十五)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
第二十四條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的並發症、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，並由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的並發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十六條 出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十七條 死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鍾。
第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
第二十九條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。
醫囑內容應當准確、清楚，每項醫囑應當只包合一個內容，並註明下達時間，應當具體到分鍾。
醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣並簽字。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。
醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。
一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鍾。
第四章其他
第三十三條住院病案首頁應當按照《衛生部關於修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發[2001]286號)的規定書寫。
第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛生部令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第88條。
第三十五條 中醫病歷書寫基本規范另行制定。
第三十六條 本規范自2002年9月1日起施行。
⑷ 病程記錄幾天寫一次
2天。
病歷書寫的基本原則：病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。其中及時是許多醫務人員在填寫時容易忽略的問題，不及時填寫病歷內容，容易造成患者信息遺漏或錯誤，影響病案質量，嚴重甚至會引起法律糾紛，本文整理了病歷書寫的一些時限要求，以供參考。
病程記錄的要求及內容：
首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在 患者入院 8 小時內完成 .首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論 （ 診斷依據及鑒別診斷 ） 、診療計劃等。
病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵 ， 包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性症狀和體征等。
⑸ 寫病歷對時間有要求嗎
寫病歷對於時間是有要求的。其中首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。至於對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
【法律依據】
《醫療事故處理條例》第八條
醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫並妥善保管病歷資料。
因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
⑹ 何謂病歷和病歷書寫病歷書寫的基本原則和時限有何規定
病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
病歷書寫的基本原則：病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。
病歷書寫的時限要求：住院病歷24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實記錄，並加以註明。
(6)出院的病程記錄時間怎樣寫擴展閱讀：
病歷書寫的要求：
（依據：病歷書寫基本規范）
第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、葯物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。
第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
第三章 住院病歷書寫
第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。
2.主要症狀特點及其發展變化情況：按發生的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3.伴隨症狀：記錄伴隨症狀，描述伴隨症狀與主要症狀之間的相互關系。
4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的葯名、診斷和手術名稱需加引號(「」)以示區別。
5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或葯物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、葯物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶遊史。
2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。
⑺ 怎樣寫好病程記錄
怎樣寫好病程記錄
病歷是什麼？
《病歷管理規定》第二條：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、
影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
當涉及司法鑒定、保險理賠、醫療糾紛等時，病歷又是「法律文書」
第十五條
醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病
歷、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、
手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄等。
第十九條
發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人
員應當在患者或者其代理人在場的情況下，
封存死亡病例討論記錄、
疑難病例討論記錄、
上
級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。
什麼是病程記錄？
病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經過及其他特殊情況的記錄
病程記錄的記錄內容
：
患者病情演變情況分析其原因
,
患者自覺症狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新症狀
的出現與體征的改變，並發症的發生，處理措施及效果；重要的輔助檢查結果及臨床意義；
上級醫師查房意見與實施措施；醫囑更改及理由；使用二線
/
三聯抗菌葯品的指征
/
理由
/
依
據；使用細胞毒化、靜脈內高營養的指征；專科特殊用葯的指征；記錄會診目的
,
會診醫師
意見及執行情況；有創診療操作（如各類穿刺）當天應有病程記錄（操作過程、結果）
；
輸血或使用血液製品應記錄輸血指征；
向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項及反饋意
見等，如診療（手術）方案變更、葯物可產生的不良不應等。
查房記錄
應對病歷記錄內容進行補充及完善（如：診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等）
，應包
括：
(1)
患者病情演變情況；
(2)
分析其原因；
(3)
對所採取的重要診療措施及效果的評價；
(4)
對重要醫囑更改及理由。
搶救記錄
搶救記錄應在搶救結束後
6
小時內完成，包括：
病情變化情況，
搶救時間及措施，
參加搶救醫務人員姓名及職稱。
首次病程記錄必須有：
（
1
）病例概述：病例概述和病例特點：患者姓名、性別、年齡、職業等一般項目，
主訴，簡要的現病史，與本次疾病相關的既往史、個人史、家族史，體格檢查（主要記錄陽
性體征及有意義的陰性體征，體查內容應較全面同時注重突出專科病歷的有關特點）
，
重要的輔助檢查結果等。
（
2
）病例特點：主要臨床症狀、陽性體征及有意義的陰性體征，
重要實驗室檢查和器械檢查結果等，
疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；
（
3
）診斷依據及鑒別診斷：診斷依據：應包括疾病的流行病學特點、
鑒別診斷：
應包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱、流行病學特點、主要臨床症狀、陽性體
征及有意義的陰性體征、重要實驗室檢查和器械檢查結果以及相關鑒別要點等。
（
4
）診療計劃
：診療計劃：包括具體檢查項目、擬實施的治療護理措施及擬完成時間等
如：
2008-01-01 11:05:15
首次病程記錄
ID
號
:17345678
姓名
:
尤禮貌
性別
:
女
年齡
:45
歲
入院日期
:2008
年
01
月
01
日
患者以「間歇性右上腹脹痛
3
年，發熱、黃染伴上腹痛加重
3
天」急診入院。患者於
2005
年
2
月開始出現右上腹脹痛，伴右側肩背部疼痛，持續時間約
1-2
小時，無明顯發熱
及黃疽，夜間疼痛多見，與進油膩食物有關。每
1-2
個月發作
1
次，能自行緩解。當時外院
腹部超聲檢查示「慢性膽囊炎，膽囊結石多發」
，服用消炎利膽葯物有效。
2007
年
12
月
28
日突發右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，皮膚及鞏膜逐漸黃染，體溫
39C
°，伴惡心及嘔吐，嘔
吐物系胃內容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發現「慢性膽囊炎，膽
囊結石多發，
膽總管擴張」
，
給予抗菌輸液及解痙止痛葯物後，
腹部疼痛輕度緩解。
我院
MRCP
檢查發現「急性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管結石，肝內外膽管擴張」
。血常規檢查提示
WBC
計數升高。急診以「梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結石，膽囊結石」
收住。入院查體
:
體溫
38C
°，脈搏
90
次
/
分，呼吸
28
次
/
分，血壓
120/76mmHg
。急性病面
容，皮膚中度黃染，
鞏膜重度黃染，
全身表淺淋巴結未觸及腫大，
雙肺聽診未聞及哮鳴音或
濕哆音，各心瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，
伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，
Murphy
征陽性。無移動性
濁音。肝濁音界正常，肝區輕叩痛，膽囊區明顯叩擊痛。腸鳴音正常。
病例特點
: 1
、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛
3
年，伴右側肩背部疼痛，厭油膩
食物，
腹部症狀夜間多發，
腹痛
1-7
小時後能自行緩解。
腹部超聲檢查曾發現
"
慢性膽囊炎，
膽囊結石多發
"
。
2
、近
3
天黃疽、發熱及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大
便。外院腹部超聲檢查發現「急性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管擴張」
。靜脈輸注抗生素、
肌肉注射解痙止痛葯後有所緩解。
3
、查體發現
:
體溫
38C
°，脈搏
90
次
/
分。全身皮膚中度
黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，
Murphy
征陽性。肝區輕
叩痛，膽囊區明顯叩擊痛。
4
、我院
MRCP
檢查提示
"
急性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管結
石，肝內外膽管擴張
"
。血常規示
:
白細胞
12
〃
0X109
。幾，中性粒細胞
0
〃
89
。
初步診斷
:
1
、急性膽管炎
;
2
、膽總管結石
;
3
、膽囊結石並慢性膽囊炎急性發作。
診斷依據
:
1
、間歇性右上腹脹痛
3
年，既往腹部超聲檢查發現「慢性膽囊炎，膽囊結石多發」
。
2
、黃疽、發熱及上腹痛
3
天，呈典型的急性膽智炎三聯征。體檢發現
:
體溫
38C
°
，鞏膜
及皮膚黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，
Murphy
征陽性。血常規白細胞計
數明顯升高。
3
、
MRCP
及超聲檢查發現「急性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管結石，肝內外膽管擴張」
。
4
、家族中有類似疾病史。
鑒別診斷
:
1
、肝細胞性黃疽
:
也括病毒性肝炎、葯物性肝炎等。患者近期未進生食，無飲食不潔丈。未
使用特殊葯物。
入院前肝炎系列檢查均為陰性，
肝功能檢查發現總膽紅素明顯升高，
以直接
膽紅素升高為主。尿常規檢查發現尿膽紅素
3+
。影像學檢查發現膽總管結石伴肝內外膽管
擴張。
同時患者高熱、白細胞計數明顯升高，
表現為細菌感染症狀。所以暫不考慮肝細胞性
黃疽。
2
、溶血性貧血
:
該病主要表現為貧血、黃疽、肝脾腫大三大特徵。慢性溶血性貧血患者由
於長期的高膽紅素血症，
可並發膽石症和肝功能損害等表現。
常見於遺傳性球形細胞增多症、
遺傳性橢圓形細胞增多症、
紅細胞酶缺陷溶血性貧血等。
患者盡管出現黃疸，
但未出現貧血，
無肝脾明顯腫大表現，無血紅蛋白尿。所以目前暫不考慮溶血性貪此。
3
、壺腹部周圍惡性腫瘤
:
也括胰頭腫瘤、
膽總管下段腫瘤、壺腹腫瘤及十二指腸腫瘤。
主要
表現為進行性梗阻性黃疽，
可出現皮膚及鞏膜黃染、
濃茶色尿及陶土樣大便等症狀。
可出現
上腹脹，一般不表現發熱、白細胞計數升高等感染症狀。影像學檢查尤其是
MRCP
可發現壺
腹部周圍佔位性病變、膽囊積液。根據該患者的症狀、體征及各項輔助檢查，目前暫不考慮
壺腹部周圍腫瘤
。
診療計劃
:
1
、積極完善各項輔助檢查。包括血、尿、便三大常規、血液生化、肝炎系列、抗
HIV
、凝
血三項等檢驗。進行常規心電圖、胸部
X
線等檢查
;
2
、給予胃腸減壓、禁食、抗菌輸液、解痙、維持水電解質平衡等治療
;
3
、感染控制後，行開腹膽囊切除術、膽總管探查
T
管引流術、術中膽遣鏡取石術。
入院後處理
:
1
、觀察生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，每
4
小時一次。
2
、持續胃腸減壓、禁食水，觀察胃液引流量及顏色。
3
、輸注注射用頭孢他啶
3
〃
0g
、
0.2%
甲硝唑注射液
250m1
、注射用奧美拉唑鈉
40mg
，每
17
小時一次。同時補充
10%
氯化鉀注射液、維生素
C
等。每日輸液量
2500-3000ml
。
4
、肌注山莨菪鹼注射液
10ml
，每
6
小時一次。
5
、觀察黃疸、體溫及腹部體征的變化，病情加重時急診手術。
6
、向患者家屬詳細交待病情，包括目前的治療方案、暫時保守治療的必要性及可能的急診
手術准備等。同時向上級醫師匯報患者病情。
⑻ 如何書寫24小時內入出院記錄
患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括
患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
24小時記錄很簡單的呀，你只要按著所規定的內容記錄下來就行了。沒什麼固定格式。
⑼ 不足 24小時寫了24小時內入出院記錄，還需要寫首次病程記錄、搶救記錄、出院記錄等么
有前科拿到諒解書也判不了緩刑，沒前科拿到諒解書一般都是緩刑，要受害人給寫諒解書肯定有經濟賠償的，不止是該賠的，就諒解書的經濟補償根據你的刑期，經濟收入自己覺得多少合適而定的。
按照《病歷書寫基本規范(試行)》24小時內出院要寫首程記錄的。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
《病歷書寫基本規范(試行)》
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整、規范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷保存的要求。
以上內容參考：網路-病歷書寫基本規范
⑽ 24小時內出院要寫首程記錄嗎，寫24小時入出院記錄得沒
按照《病歷書寫基本規范(試行)》24小時內出院要寫首程記錄的。
第二十條
患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十二條
病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
(10)出院的病程記錄時間怎樣寫擴展閱讀：
第二十三條病程記錄的要求及內容。
(一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。
對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。