1. 非計劃性拔管的原因分析及整改措施是什麼
非計劃性拔管指未經醫務人員同意，患者將管道拔除或脫出。原因是固定的不正確或者固定不牢固，患者出汗或有分泌物，導致膠布因潮濕而脫落，醫護人員沒有及時發現固定膠布引起管道脫落。醫護人員操作不當，搬運患者方法不對，也會導致管道脫落。
未經醫護人員同意，患者或陪同人員意外將管道拔出，這樣會對患者造成二次傷害，延長住院時間，增加住院費用，引起醫患糾紛。
非計劃性拔管整改措施
醫護人員要及時和患者溝通，消除患者緊張，恐懼的心理情緒，增加安全感。規范護士操作，在搬動患者翻身時，一定要和患者溝通好，再進行其他護理。提高護士對非計劃拔管造成高危險因素的認識，減少意外發生。對一些躁動或意識不清的患者，我們需要鎮靜治療，減輕患者的不適，恐懼感，緩解焦慮。
2. 護士長怎麼看待非計劃行脫管
非計劃性脫管包括兩方面:一是患者自行拔管,二是由於各種原因導致管道脫落。
非計劃性脫管一方面增加患者痛苦,影響手術癒合嚴重者甚至危及生命,
另一方面給治療和護理帶來很大的影響,增加了工作量。
3. ICU 機械通氣意外拔管患者高危因素分析及處理
ICU 機械通氣意外拔管患者高危因素分析及處理
患者發生意外拔管，輕者增加其痛苦及醫療費用，重者會導致死亡，給醫療糾紛留下隱患，同時也增加了感染、出血機會。按照ICU護士分層次培訓的要求使培訓工作制度化、科學性、正規性、系統化，使每位護士從入科時就掌握風險評估技巧、吸痰技巧、導管固定、氣管插管患者口腔護理等。
摘要目的： 分析我院綜合ICU機械通氣患者意外拔管、脫管的高危因素並提出有效的預防及處理措施。方法：2012年3月~2013年3月在我院接受機械通氣治療的126例患者，記錄發生意外拔管的次數、當時機械通氣的方式和拔管可能原因及高危因素。結果：本組共8例患者發生意外拔管，其中有7例發生自行拔管，1例因氣囊充氣不足，護士輔助患者翻身時脫出。意外拔管後5例需重新插管，3例成功撤離人工氣道。結論：對機械通氣患者高度重視，護理人員需對意外拔管、脫管高危因素進行及時評估和處理、正確有效的固定、充分的溝通、適度鎮靜和鎮痛、保護性肢體約束、醫護人員規范操作是防止意外拔管有效防護措施。
關鍵詞 重症監護室;機械通氣;意外拔管;高危因素;對策
意外拔管是指未經醫護人員的同意或不符合拔管指征而自行拔管，為重症監護室常見問題之一，發生率高達10.8%[1]，已引起臨床醫護人員的重視。醫護人員只有充分認識其發生的原因及危害性，並採取行之有效的預防措施，才能最大限度地預防意外拔管的發生，提高機械通氣患者的搶救成功率。現將我院機械通氣患者發生意外拔管的情況進行回顧性分析，並報道如下。
1臨床資料
2012年3月~2013年3月我院ICU 126例經口氣管插管的人工氣道患者中，有8例發生意外拔管，發生率6.35%。男6例，女2例。年齡20~78歲。其中7例自行拔管，1例因氣囊充氣不足翻身時脫出。意外拔管後5例均立即重新建立人工氣道，3例離線成功撤離人工氣道。由於發現和處理及時，並經嚴密的病情觀察，無1例死亡。
2意外拔管相關因素分析
2.1與患者相關的因素
2.1.1ICU大多數是意識障礙的重症患者，常伴有不同程度的煩躁不安，特別是老年患者由於對管道的意識不足，缺乏對管道的自我保護意識，同時對管道的'適應性差，對不適的敏感性高，在醒睡交替期間出現恍惚狀態，對異物刺激敏感性高，易產生一過性意識混亂而發生不穩定行為[2]。
2.1.2文化層次較低的特別是有自殺行為的重症患者，由於某種原因對生活絕望，自我求生意識弱，致使患者在心理上對治療感到絕望，加之文化層次較低，容易出現溝通交流及語言理解的障礙，對生活感到絕望而自行拔管。本組意外拔管中有2例是自服有機磷農葯中毒的老年患者。
2.1.3ICU綜合征的患者主要表現為譫妄，患者由於封閉的環境，日夜顛倒沒有時間概念，儀器設備聲、報警聲、說話走路聲，限制家屬的探視等會使患者出現煩躁不安、言語錯亂、幻聽、幻視，感覺人在空中漂浮，對醫護人員產生敵意，不配合治療，導致對其約束欠佳時發生意外拔管。
2.2與醫護人員相關的因素
2.2.1缺乏有效充分的溝通氣管插管的患者無法進行語言交流，面對陌生的護理人員，親人又無法陪伴在身邊，其需求得不到滿足。當護理人員因其他治療不在床旁時，患者表現出急躁的神情，不斷扭動身體，甚至吐管、拔管以引起醫護人員的注意而導致意外事件的發生。
2.2.2缺乏有效的鎮靜鎮痛及對鎮靜鎮痛效果的評估不及時醫護人員往往低估患者的疼痛，且在鎮靜治療過程中醫師顧慮較多，考慮到年齡、葯物的代謝及意識的評估方面，可能會出現鎮靜效果不佳的情況。本組2例患者是醫師為了評估患者的拔管指征，試停鎮靜鎮痛葯物，期間護士因忙於其他治療，不在患者身邊，導致患者在意識朦朧的狀態發生意外拔管。
2.2.3缺乏有效的約束對於清醒且煩躁的患者，盡管雙手已約束，但仍能抬起頭部、胸部而發生意外拔管。本組2例患者通過抬起上身靠近約束的手部拔除氣管插管。
2.2.4缺乏有效的固定長期帶管患者面部的油漬、汗漬可使膠布黏性減弱，患者劇烈的咳嗽、吸痰過程中易發生脫管的危險。
2.2.5護士的知識、經驗不足，操作不規范[3]年輕護士經驗不足，在操作中對管道的保護未引起足夠的重視。本組1例因氣囊漏氣，護士未及時發現導致翻身時管道拔出;另1例患者是護士解開約束帶翻身叩背時，患者瞬間將導管拔出。
2.3與時間相關因素本組有2例患者發生拔管的時間為1∶00~2∶00 1例，5∶00~6∶00 1例。此時護士是處於最疲乏、睏倦的時段，而患者相對興奮，臨交班前護士注意力有所轉移，對患者的注意及觀察都有所鬆懈。
3對策
3.1緊急處理當發生意外拔管時，1名護士立即通知醫師，另1名護士應立即給予面罩吸氧或是鼻導管吸氧，並對患者的皮膚顏色以及血氧飽和度進行監測，以避免因低氧造成一系列並發症的發生;立即吸痰，保持呼吸道的通暢，推急救車至床邊，做好重新氣管插管及搶救准備。
3.2分析患者，感受情感體驗及時給予心理護理護士接班時要及時評估患者意識狀態、配合程度、性格特徵，對意識清醒患者通過點頭、寫字、體語等進行交流，護士可使用輔助工具[4]，如圖片、畫板和手勢與患者交流情感及需求，鼓勵家屬在探視時間多安撫患者，使患者主動配合。醫護人員及時向患者解釋病情並交代相關注意事項，幫助患者樹立戰勝疾病的信心及勇氣，不要在患者面前
談論經濟方面的問題和表現出不耐煩情緒，使患者以最佳的精神狀態接受治療。
3.3有效充分的鎮靜、鎮痛手術後患者通常切口疼痛，應積極予以止痛，鎮痛是鎮靜的基礎，及時准確的評估Ramsay評分，對於煩躁不配合的患者遵醫囑使用鎮靜劑(一般聯合使用苯二氮卓類或丙泊酚)靜脈微泵注射，以減輕疼痛不適感，減少呼吸肌做功而有利於治療。在試停鎮靜鎮痛葯物評估拔管指征時盡量選擇日間，此時醫護人員相對較多，醫師護士應守護在床前，對患者的意識狀態進
行及時准確評估，對符合拔管指征的及早拔管，避免不必要的延遲拔管。
3.4正確有效地使用肢體約束，優化約束流程，規范約束管理除昏迷患者外，其他患者均在機械通氣開始就予以保護性約束，首先向清醒的患者及家屬說明約束肢體的目的是為了防止患者不經意或不小心拔管，需醫師下肢體約束醫囑，家屬簽署肢體約束知情同意書，得到家屬的理解及配合，防止家屬探視時私自解除約束帶，保證了人工通氣時的安全。我科在使用約束帶的基礎上配合使用分指約束手套(分指約束手套手背採用網格透氣棉布，掌心側為雙層厚棉布，中間放置襯墊，手套分左右手，拇指與四指分開，五指前端是拉鏈設計，方便護士隨時打開觀察)，使用約束手套時即使在約束帶固定欠佳的情況下，由於患者手掌無法握成拳，仍可避免意外拔管的危險。約束固定時要注意觀察肢體末梢血液循環，注意約束肢體的功能位。
3.5對氣管插管進行妥善的固定由於膠布固定後易潮濕、浸漬，我科使用一次性氣管插管固定器，在固定器的醒目位置用記號筆標上氣管插管的深度，班班交接，如有脫出能及時發現處理。固定器與面部皮膚處墊上紗布，防止患者不配合時磨破皮膚。
3.6進行業務培訓，規范護理操作，提高預見式的護理意識加強意外拔管的認知及相關護理對策的學習及授課，加強護理安全質量管理，讓護士從思想上重視意外拔管的嚴重性[5]，按照ICU護士分層次培訓的要求使培訓工作制度化、科學性、正規性、系統化，使每位護士從入科時就掌握風險評估技巧、吸痰技巧、導管固定、氣管插管患者口腔護理等，防止意外拔管的發生，人工氣道管理應作為ICU護士從業資格的考核項目，以保證患
者的生命安全，提高危重患者的護理質量。
3.7合理安排排班針對意外拔管的高危人群及時段，護士長合理實施彈性排班，新老護士搭配。有人工氣道的高危患者時應盡量安排有經驗的老護士看管，患者不能離開醫護人員視線范圍內。危重患者多時，適當加派護士值班及二線備班，以保證護理工作的質量和患者的安全。建立溫馨提示本，提醒當班護士多巡視，細心觀察，對患者的病情要全面了解。
4結論
患者發生意外拔管，輕者增加其痛苦及醫療費用，重者會導致死亡，給醫療糾紛留下隱患，同時也增加了感染、出血機會。醫護人員應通過牢固固定氣管插管，合理約束、加強氣道護理、有效的鎮靜鎮痛，以及積極主動的溝通等一系列護理干預措施，使患者的舒適感得以提高，能安靜配合治療，降低氣管插管意外拔管率，保障患者的生命安全，從而提高護理質量。
參考文獻
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[3]朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔管臨床特徵分析及對策[J].中華護理雜志，2009，44(3)：256-258.
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;4. 意外拔管的原因分析及預防
意外拔管原因：
1、躁動和意識障礙
2、不配合治療和護理
3、疼痛、不適
4、無法與醫務人員有效溝通
5、護士觀察不到位
6、醫護操作不當
7、導管因素材質不好等
8、鎮靜或約束不當
預防：
1、加強宣教
2、規范護理操作
3、選擇合適的管道，並選擇合適的固定方法
4、使用鎮靜或約束手套、約束帶等、
5. 非計劃性拔管的應急預案及處理流程
法律分析：1、對於清醒病人，及時對其做好心理護理，取得配合，防止意外拔管；
2、對於躁動病人，應當給予適當約束，必要時應用鎮靜劑；
3、使用優質固定帶，妥善固定氣管插管套管，固定帶松緊適宜，打死結，伸入一小指為宜；
4、醫護人員需定時檢查氣囊；
5、置管後應測量氣管插管外露長度並對相關事宜進行交接；
6、呼吸機顯示高氣道壓報警時應立即查明原因及時處理；
7、床旁備易呼吸氣囊全套、吸痰設備、喉鏡及氣管插管。
法律依據：《中華人民共和國民法典》 第一千二百一十九條 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其明確同意;不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其明確同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。
6. 護理不良事件的定義及分類是什麼
不良事件定義指在臨床診療護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件。或在任何可能影響患者診療結果、增加患者痛苦和負擔並可能引發醫療護理糾紛或事故及影響醫療護理工作的正常運行和醫護人員安全的因素和事件。
臨床護理常見不良事件分類：
1、用葯事件：給葯錯誤、醫囑漏執行、在缺少醫囑的情況下給葯、不做皮試給葯、執行已停止的醫囑、違反葯物配伍禁忌等、葯品保存不當或丟失，其他。
2、壓瘡：院內獲得壓力性損傷 。
3、跌倒、墜床：院內跌倒、墜床 。
4、非計劃性拔管：氣管插管、胃管、鼻腸營養管、導尿管、深靜脈置管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、腦室引流管、各種造瘺管、血液透析或濾過管道、膽道引流管、動脈管道、其他。
5、標本類：標本採集對象錯誤、標本採集時間錯誤、標本採集後未送檢、標本條碼貼錯、標本遺失、打碎、標本撒漏、實驗室檢查項目漏檢，標本種類錯誤、送檢部門錯誤、選擇試管錯誤、其他。
6、輸液、輸血類：輸血對象錯誤、輸血(劑型、劑量、種類)錯誤、包裝袋破損、液體或血製品被污染、輸液、輸血不良反應、葯物外滲、滲出、靜脈炎（二級及以上）、靜脈管路堵塞、破損、斷裂、異位、其他 。
7、意外事件：燒（燙）傷，約束意外，自殘，自殺，走失，咬破體溫表，誤吸/窒息，職業暴露（針刺傷、銳器傷），無菌物品、器械未達到無菌標准，醫療器械、儀器故障，輸液泵/微量泵操作不當，護理文件丟失，管路錯連接，其他 。
8、手術事件類：體內遺留手術物品/器械、手術物品、器械清點錯誤、電（刀）灼傷、術前准備不充分致延遲手術、其他。
9、溝通類：護患溝通不良致投訴、身體攻擊、其他。
不良事件類型
1、病人在住院期間發生跌倒、用葯錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的護理意外。
2、診斷或治療失誤導致患者出現嚴重並發症、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫療事件。
3、嚴重葯物不良反應或輸血不良反應。
4、因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來的損害。
5、因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。
6、嚴重院內感染。
7、門急診、保衛、信息等其他相關不良事件。
7. 非計劃性拔管工作前提條件
加強溝通，做好心理護理，關注情感體驗，有效的插管固定，注意氣囊情況，合理使用鎮靜劑，規范護理操作程序加強巡視，加強業務學習提高護理質量，適時拔管撤機，避免不必要的拔管延遲。
非計劃性拔管是ICU中常見的問題之一。非計劃性拔管是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管。是指根據病情需要仍需中心靜脈給葯，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管。
ICU非計劃拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關繫到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管非計劃性拔管事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，非計劃性拔管還將帶來醫患糾紛的隱患。