⑴ 病历篡改司法鉴定能鉴定吗还有什么鉴定能鉴定病历的真伪性，客观性，是不是篡改的。
病历的篡改，走司法程序，用科技的侦测当然是可以鉴定的。篡改与伪造是两码事，伪造是无中生有，凭空捏造。而篡改则是在原来的基础上进行歪曲和修改，痕迹当然也就做不到天依无缝。
⑵ 因病历记录缺陷引起的医疗纠纷有哪些
《侵权责任法》第58条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
除了医务人员故意修改、匿藏病历的，还有其它书写缺陷导致的纠纷：
知情同意书，尤其是手术知情同意书未让家属签字，侵犯知情同意权。
重大病情变化未及时书面告知，侵犯知情权。
医疗行为记录的各种错误。如对一个医疗行为用多个名称记录、对个别医疗行为未予记录、病历记录与实际医疗行为情况不符、病历中有相互矛盾的内容、检查结果没有相应的报告单、化验单对应等。这些问题有的可能仅仅是笔误，有的则确实会对鉴定和确认案件事实产生实质影响，而不管属于那种情况，都会或多或少使患者和家属对医护行为产生质疑和不信任。
病例保管和整理的错误。比如在病历中夹杂其他患者的病历、病历内容缺少《病历书写基本规范（试行）》所确定的项目等。虽然医疗机构一般解释为病历在装订过程中存在遗漏，而患方则认为医疗机构在故意隐藏有问题的病历。
诊断结果错误。医疗机构对病情的判断出现错误是病历错误中的实质性问题。
病历涂改错误。《病历书写基本规范（试行）》对病例的涂改做了细致的规定，“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。但在审判实践中不符合规范要求的情况仍比较常见。
病历制作人员的资质问题。《病历书写基本规范（试行）》规定，实习医务人员、适用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医护人员审阅、修改并签名。而在实践中确能见到上述两类人员所书写的病历，未经审阅变直接成为病历的情况。由于这种做法有悖于《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，往往成为患者最重要的质疑对象。
病历上的签名问题。包括患方的签名和医护人员的签名两类异议。关于医护人员的签名，有的患者提出签名非其本人所签，有的则对机打签名提出异议。
医嘱问题。
其它问题。
⑶ 病历日期不对影响报销怎么办
法律分析：根据医保报销的相关规定，发票、费用明细清单、病案材料的时间必须一致。如果因医院原因导致病历时间错误，可由医院出具情况说明并加盖公章作为报销的补充材料。建议携带相关证明材料到医保经办机构前台咨询，并以前台答复为准。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
⑷ 医生少开病历时间,卫健委会怎么处罚
摘要 别以为不写病历是小事，罚款可不少！ 有些医生认为拥有先进“电子病历”，所以懒得写病历，但近日很多报道，很多没写病例的医生竟然收到了处罚，那么医生不写病历如何处罚？下面由法律快车小编为您整理相关信息，希望对大家有所帮助。
⑸ 住院病历出错是否可修改
没出院之前可以修改。
对于门诊病历书写错误修改的，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。也不要将门诊病历撕掉重写。
对于使用门诊电子病历的医院，一旦患者就诊结束，即认定病历归档，不建议再进行任何形式的修改。
住院运行病历
对于运行病历中的患者姓名、性别、年龄、住址、身份证号等个人基本信息错误，管床医生或上级医生可在发现后及时依照《病历书写基本规范》进行修改。
对于涉及诊断有误或遗漏的问题应在病程记录中加以记录，并在入院记录中记录修正诊断和补充诊断，而不应直接修改入院诊断。
对于病历中涉及查体、治疗措施、手术记录等内容出现记录错误的，建议由上级医师审核修改并签名。电子病历修改使用上级医师工号进行修改，尽量避免管床医生直接自行修改。
对于谈话记录、知情同意书等出现错误需要修改的，如果在手术或治疗之前发现，需立即重新书写谈话记录、知情同意书并由患者或家属重新签字，如在手术或治疗之后发现，不建议进行修改。切忌自行在患者或家属已签过字的谈话记录、知情同意书上增减、删改内容。
⑹ 什么样的病情记录是规范的什么样的又是不规范的呢
规范要求如下，不符合要求的，都是不规范的。
（一）病历书写的基本规则和要求
病历是医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。病历书写内容包括医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和护理的科学依据。病历既能客观反映医院管理水平和医疗质量，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，为提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：
1．病历书写时应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。
2．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
3．病历中各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
4．实习医务人员、试用期医务人员、进修医生书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用蓝黑墨水或碳素墨水，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。
5．门诊病历即时书写，急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。入院志应于患者入院后24小时内完成。首次病程记录在8小时内完成。
6． 因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
7． 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2004.11.27），急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，，记录时间一律按24小时时制记录如中午12 时记为12：00，午夜12 时记为24：00，中午12点30分记为：13：30，夜间12 点30分记为0：30。
8．病历记录应按规定的内容书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线（/）相隔，并在签名的右下角注明修改时间。
9．病历书写应规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。
10．疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写原则上应符合,ICD-10 和ICD-9-CM-3的规范要求。编码必须符合规范要求。
11．各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“ /”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号等）及页码。
12．凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
13．各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 14．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。代签字者应注明与患者的关系。
15．因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录。代签字者应注明与患者的关系。
（二） 门（急）诊病历书写格式与内容 1、门（急）诊病历格式与内容
门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。
（1）门（急）诊病历书写的基本原则和要求
1．门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。
2．儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
3．急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。
4．诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者$ 次诊断不明应提出会诊。 5．门（急）诊病历可用蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
6．非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。
（2）门（急）诊初诊病历
1．就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24小时制计录。
2．主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。
3．病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况及疗效），简述与本病有关的过去史、个人史及家族史等。
4．体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
5．实验室及其他辅助检查或会诊记录。
6．诊断：不能使用“可疑”、“可能”、“待查”、“待排”等字样。如暂不能明确，可在病名后加“？”。
7．处理意见，应包括以下内容：
（1）治疗方法，应分行记录。药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。 （2）进一步检查措施或注意事项。 8．诊治医师应签全名于右下方，需上级医师审核签名者应在署名医师左侧画斜线相隔。 （3）门（急）诊复诊病历
1．病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。
2．体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。
3．需补充的实验室及其他辅助检查项目。
4．诊断、处理措施要求与初诊要求相同。 （4）门（急）诊留院观察患者病历
对一时还不能离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可暂时留在医院观察室观察，并在门（急）诊病历上写清楚应处理和观察的内容，必要时还应口头交班。在观察期间，如果患者病情出现变化或医师进行了新的诊疗操作，值班医师均应详细记录于门（急）诊病历上。当患者结束观察离开医院时应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗方法和建议。
门诊输液患者如出现输液反应、药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应及时做出处理并详细记录于门诊病历上。
（三）住院病历格式与内容
住院病历内容包括住院病案首页、入院病历、入院记录、体温单、医嘱单、病程记录（含抢救记录）、化验单、医学影像等辅助检查资料，以及特殊检查（治疗）同意书、病例讨论记录、会诊记录、麻醉记录、手术和麻醉同意书、手术及手术护理记录、护理记录、出院记录（或死亡记录）等。
住院病历书写形式分为完整病历、入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24 小时内入院死亡记录。除完整病历可由实习医师或试用期住院医师书写，具有执业资格的值班医师修改签名外，其他形式的住院病历均由具有执业资格的值班医师（或床位医师）书写。入院病历、入院记录（包括再次或多次入院记录）应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
1、完整病历
完整病历是病人入院后最原始同时也是最详细的记录，可由实习医师或试用期住院医师书写并经上级医师修改、签名，其格式和内容如下：
（一）一般项目
一般项目包括病人的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、民族、工作单位及住址、入院日期、病史可靠程度，儿科要增写家长姓名。
以上各项均需准确记录。姓名中的字不能用同音字代替；年龄按实际年龄写明，不得用“成”或“儿”代替； 1周岁以内月计， 1月以内以日计。
（二）主诉
主诉是指病人感到最痛苦、最明显的一个或几个主要症状（或体征及其持续的时间、性质，或程度、部位等），简单来说就是“临床表现"时间”，也是病人这次入院就诊的主要原因。记录主诉的要求：
1、主诉具有画龙点睛的效果，病人通过准确的主诉描述，常可使医师初步了解病人患的是哪一系统或哪一性质的疾病，从而确定对某种疾病的诊断思路。因此，书写主诉必须规范准、简明扼要，具有高度的概括性和显着的意向性，选择最能反映疾病本质、具有代表性的临床表现作为主诉，切忌随便使用一些无实际意义的、不能说明问题的症状或体征。
2、主诉是整个疾病的纲领，必须与现病史、体检、初步诊断紧密呼应，根据主诉能产生第一诊断。
3、主诉是由最精辟的文字构成，应用一两句话概括出来，一般不超过20个字为宜；如果主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序分别列出。
4、一般不宜用诊断名称或检验结果作为主诉内容，但确无症状者例外；或病人现在所患疾病确实与过去已确诊的疾病密切相关。
5、主诉时间一律用阿拉伯数字书写，如“剧烈腹痛4小时”、“反复低热、咳嗽4个月，咯血3天”、“活动后心慌1年，下肢水肿2个月”等。
⑺ 医院在病历上虚构患者病史应承担什么责任
摘要 1、承担相应的民事责任。
⑻ 医学证明的时间和病历档案的时间不符、医学证明打错出生日期了、可以改吗我是唐山的！
只要分娩记录没问题，回去直接找医生改就是了。
仔细一看，这不还是你嘛，你怎么又问啦，都说了多少遍了直接去医院改就是了，你这跑来问两遍的功夫都够你改完了。
⑼ 门诊病历发现病因时间和住院描述发病时间不一致有影响报销吗
有影响的。门诊病历的记录，是向医保中心报销的重要凭证之一。如果出现错误，会影响报销，要及时向医生指出，要求纠正。
⑽ 病历时间写错了可以改吗
法律分析：病历时间写错了可以改，可经主管医生自己修改。除此之外，医生没有权利擅自改动。特别是急诊病人，疑难病和手术患者的病历档案，一定要保持原始情况，以备以后查阅使用，以及继续治疗或转院时查证。特别是有可能发生医患矛盾纠纷的材料，更需保持原件。相关法律还规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。可见，修改病历是被允许的。
法律依据：《病历书写基本规范》
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。