⑴ 出院记录包括哪些
出院记录，是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。也叫出院小结。
首先是医院名称...、患者姓名、科别、床号、住院号，再是如下：
1、入院、出院日期，住院天数。
2、入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。
3、出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。
4、出院诊断。
5、出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。
6、出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。
(1)出院的病程记录时间怎样写扩展阅读
门诊病历
1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
2、初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：
①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .
6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
7、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
9、法定传染病应注明疫情报告情况。
参考资料来源：网络-病历
参考资料来源：网络-出院记录
⑵ 首次病程记录包括哪些内容如何书写
首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(2)出院的病程记录时间怎样写扩展阅读
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
⑶ 正规的病历该怎样写
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写要求及内容
第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物
过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签
名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章住院病历书写要求及内容
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；
2 病历书写基本规范
小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常 病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
3 病历书写基本规范
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时
内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录
应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会 诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等o
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对。巡回护士和手术器械护士签名等。
4 病历书写基本规范
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包合一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签字。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第四章其他
第三十三条住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。
第三十四条特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。
第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。
⑷ 病程记录几天写一次
2天。
病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。其中及时是许多医务人员在填写时容易忽略的问题，不及时填写病历内容，容易造成患者信息遗漏或错误，影响病案质量，严重甚至会引起法律纠纷，本文整理了病历书写的一些时限要求，以供参考。
病程记录的要求及内容：
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在 患者入院 8 小时内完成 .首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论 （ 诊断依据及鉴别诊断 ） 、诊疗计划等。
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ， 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
⑸ 写病历对时间有要求吗
写病历对于时间是有要求的。其中首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。至于对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
【法律依据】
《医疗事故处理条例》第八条
医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
⑹ 何谓病历和病历书写病历书写的基本原则和时限有何规定
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写的时限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。
(6)出院的病程记录时间怎样写扩展阅读：
病历书写的要求：
（依据：病历书写基本规范）
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
⑺ 怎样写好病程记录
怎样写好病程记录
病历是什么？
《病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书”
第十五条
医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病
历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、
手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。
第十九条
发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人
员应当在患者或者其代理人在场的情况下，
封存死亡病例讨论记录、
疑难病例讨论记录、
上
级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。
什么是病程记录？
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录
病程记录的记录内容
：
患者病情演变情况分析其原因
,
患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状
的出现与体征的改变，并发症的发生，处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义；
上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线
/
三联抗菌药品的指征
/
理由
/
依
据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的
,
会诊医师
意见及执行情况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）
；
输血或使用血液制品应记录输血指征；
向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意
见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。
查房记录
应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）
，应包
括：
(1)
患者病情演变情况；
(2)
分析其原因；
(3)
对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；
(4)
对重要医嘱更改及理由。
抢救记录
抢救记录应在抢救结束后
6
小时内完成，包括：
病情变化情况，
抢救时间及措施，
参加抢救医务人员姓名及职称。
首次病程记录必须有：
（
1
）病例概述：病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，
主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳
性体征及有意义的阴性体征，体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点）
，
重要的辅助检查结果等。
（
2
）病例特点：主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，
重要实验室检查和器械检查结果等，
疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；
（
3
）诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：应包括疾病的流行病学特点、
鉴别诊断：
应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体
征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。
（
4
）诊疗计划
：诊疗计划：包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等
如：
2008-01-01 11:05:15
首次病程记录
ID
号
:17345678
姓名
:
尤礼貌
性别
:
女
年龄
:45
岁
入院日期
:2008
年
01
月
01
日
患者以“间歇性右上腹胀痛
3
年，发热、黄染伴上腹痛加重
3
天”急诊入院。患者于
2005
年
2
月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约
1-2
小时，无明显发热
及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。每
1-2
个月发作
1
次，能自行缓解。当时外院
腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”
，服用消炎利胆药物有效。
2007
年
12
月
28
日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温
39C
°，伴恶心及呕吐，呕
吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。外院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆
囊结石多发，
胆总管扩张”
，
给予抗菌输液及解痉止痛药物后，
腹部疼痛轻度缓解。
我院
MRCP
检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”
。血常规检查提示
WBC
计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石”
收住。入院查体
:
体温
38C
°，脉搏
90
次
/
分，呼吸
28
次
/
分，血压
120/76mmHg
。急性病面
容，皮肤中度黄染，
巩膜重度黄染，
全身表浅淋巴结未触及肿大，
双肺听诊未闻及哮鸣音或
湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，
伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，
Murphy
征阳性。无移动性
浊音。肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。
病例特点
: 1
、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛
3
年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻
食物，
腹部症状夜间多发，
腹痛
1-7
小时后能自行缓解。
腹部超声检查曾发现
"
慢性胆囊炎，
胆囊结石多发
"
。
2
、近
3
天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大
便。外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”
。静脉输注抗生素、
肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。
3
、查体发现
:
体温
38C
°，脉搏
90
次
/
分。全身皮肤中度
黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，
Murphy
征阳性。肝区轻
叩痛，胆囊区明显叩击痛。
4
、我院
MRCP
检查提示
"
急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结
石，肝内外胆管扩张
"
。血常规示
:
白细胞
12
〃
0X109
。几，中性粒细胞
0
〃
89
。
初步诊断
:
1
、急性胆管炎
;
2
、胆总管结石
;
3
、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。
诊断依据
:
1
、间歇性右上腹胀痛
3
年，既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”
。
2
、黄疽、发热及上腹痛
3
天，呈典型的急性胆智炎三联征。体检发现
:
体温
38C
°
，巩膜
及皮肤黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，
Murphy
征阳性。血常规白细胞计
数明显升高。
3
、
MRCP
及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”
。
4
、家族中有类似疾病史。
鉴别诊断
:
1
、肝细胞性黄疽
:
也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未进生食，无饮食不洁丈。未
使用特殊药物。
入院前肝炎系列检查均为阴性，
肝功能检查发现总胆红素明显升高，
以直接
胆红素升高为主。尿常规检查发现尿胆红素
3+
。影像学检查发现胆总管结石伴肝内外胆管
扩张。
同时患者高热、白细胞计数明显升高，
表现为细菌感染症状。所以暂不考虑肝细胞性
黄疽。
2
、溶血性贫血
:
该病主要表现为贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者由
于长期的高胆红素血症，
可并发胆石症和肝功能损害等表现。
常见于遗传性球形细胞增多症、
遗传性椭圆形细胞增多症、
红细胞酶缺陷溶血性贫血等。
患者尽管出现黄疸，
但未出现贫血，
无肝脾明显肿大表现，无血红蛋白尿。所以目前暂不考虑溶血性贪此。
3
、壶腹部周围恶性肿瘤
:
也括胰头肿瘤、
胆总管下段肿瘤、壶腹肿瘤及十二指肠肿瘤。
主要
表现为进行性梗阻性黄疽，
可出现皮肤及巩膜黄染、
浓茶色尿及陶土样大便等症状。
可出现
上腹胀，一般不表现发热、白细胞计数升高等感染症状。影像学检查尤其是
MRCP
可发现壶
腹部周围占位性病变、胆囊积液。根据该患者的症状、体征及各项辅助检查，目前暂不考虑
壶腹部周围肿瘤
。
诊疗计划
:
1
、积极完善各项辅助检查。包括血、尿、便三大常规、血液生化、肝炎系列、抗
HIV
、凝
血三项等检验。进行常规心电图、胸部
X
线等检查
;
2
、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解痉、维持水电解质平衡等治疗
;
3
、感染控制后，行开腹胆囊切除术、胆总管探查
T
管引流术、术中胆遣镜取石术。
入院后处理
:
1
、观察生命体征，包括血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，每
4
小时一次。
2
、持续胃肠减压、禁食水，观察胃液引流量及颜色。
3
、输注注射用头孢他啶
3
〃
0g
、
0.2%
甲硝唑注射液
250m1
、注射用奥美拉唑钠
40mg
，每
17
小时一次。同时补充
10%
氯化钾注射液、维生素
C
等。每日输液量
2500-3000ml
。
4
、肌注山莨菪碱注射液
10ml
，每
6
小时一次。
5
、观察黄疸、体温及腹部体征的变化，病情加重时急诊手术。
6
、向患者家属详细交待病情，包括目前的治疗方案、暂时保守治疗的必要性及可能的急诊
手术准备等。同时向上级医师汇报患者病情。
⑻ 如何书写24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括
患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
24小时记录很简单的呀，你只要按着所规定的内容记录下来就行了。没什么固定格式。
⑼ 不足 24小时写了24小时内入出院记录，还需要写首次病程记录、抢救记录、出院记录等么
有前科拿到谅解书也判不了缓刑，没前科拿到谅解书一般都是缓刑，要受害人给写谅解书肯定有经济赔偿的，不止是该赔的，就谅解书的经济补偿根据你的刑期，经济收入自己觉得多少合适而定的。
按照《病历书写基本规范(试行)》24小时内出院要写首程记录的。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
《病历书写基本规范(试行)》
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
以上内容参考：网络-病历书写基本规范
⑽ 24小时内出院要写首程记录吗，写24小时入出院记录得没
按照《病历书写基本规范(试行)》24小时内出院要写首程记录的。
第二十条
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十二条
病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
(10)出院的病程记录时间怎样写扩展阅读：
第二十三条病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。